楚雄州2025年度医疗保障基金监管专项检查情况通报

为持续加强医疗保障基金监管，切实维护基金安全，根据《楚雄州医疗保障局办公室关于做好2025年医疗保障基金监管工作的通知》和《楚雄州医疗保障局2025年医疗保障基金监管专项检查工作方案》工作安排，楚雄州医疗保障局于2025年7月1日至2025年12月31日，对楚雄州统筹区内5家三级医疗机构、12家二级医疗机构、242家零售药店2024年医保基金使用情况进行了现场监督检查，共查出涉嫌违规使用医保基金126.09万元。现将有关情况通报如下：

一、医药机构医保管理问题

（一）手术、康复、中医治疗记录不完善。治疗项目缺少部位或穴位，缺少疗效评估。同时，在治疗登记系统建设过程中，存在实际治疗与记录不符等情况。

（二）进销存管理不规范。医疗机构未按实际录入耗材使用数量，导致期末结存数量账实不符。

（三）经济利益成为部分医药机构违规操作的驱动力。定点医疗机构将医护人员收入与科室经济收入挂钩，导致医护人员片面追求经济利益，夸大参保人员医疗需求，诱导患者进行不必要的医药消费。

（四）医共体信息化建设在医保基金管理方面存在不足。尽管2025年各县市已成立医共体，但医共体信息化建设尚未将医保基金规范性使用的内控机制融入医院的事前、事中、事后审核管理流程，内控广覆盖尚未形成，无法在医共体内部构建有效的医保打包资金内控机制，医共体医保资金跑冒滴漏现象依然存在。

二、违规使用医保基金问题

（一）超标准收费。如：行手部掌指骨骨折切开复位内固定术时，将屈伸指肌腱吻合术按全价收取费用；行经鼻内镜鼻窦手术时，将鼻中隔矫正术按全价收取费用；行经尿道膀胱碎石取石术（高功率激光碎石法）时，将经输尿管镜支架置入术按全价收取费用等。

（二）串换收费。如：医院将不符合骨骼肌软组织肿瘤切除术收费标准的项目按骨骼肌软组织肿瘤切除术收取费用；医院将不符合三踝骨折切开复位内固定术收费标准的治疗项目按三踝骨折切开复位内固定术收取费用等。

（三）分解收费。如：医院为患者行牙拔除术时，分解收取牙槽骨修整术费用；行32类介入治疗项目时，分解收取局部浸润麻醉费用或临床操作的彩色多普勒超声引导费用；行骨折夹板外固定术时，分解收取长骨骨折手法整复术（非陈旧性骨折）、手足骨折手法整复术（非陈旧性骨折）费用等。

（四）重复收费。如：医院将应当按次计价收费的放射式冲击波疼痛治疗（RSWT）按治疗部位收取费用；医院将应当按次计价收费的灸法按治疗部位收取费用；医院将应当按次计价收费的CT扫描三维重建按检查部位收取费用；医院将应当按次计价收费的手部掌指骨骨折切开复位内固定术按治疗部位收取费用等。

（五）违反诊疗规范超量开药。如：医院将替格瑞洛片、盐酸二甲双胍缓释片超用药量开药并上传医保结算。

（六）违反诊疗规范过度检查。如：医院在无疾病指征的情况下，向患者提供血清肌红蛋白测定（化学发光法）、血清载脂蛋白B测定、血清载脂蛋白AI测定、血栓弹力图试验（TEG），对同一患者同时行超敏C反应蛋白测定和C—反应蛋白测定等；医院在无疾病指征的情况下，向患者提供胸腹部大血管彩色多普勒超声检查等。

（七）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。如：未对患者行增补可收费耗材套扎器所对应的价格项目，但收取痔套扎器/常规费用；未对患者行椎管内麻醉，但收取麻醉包费用；将非除外内容中的医用固定带、绷带、肋骨固定带、医用外固定支具、输血器上传医保结算；未对患者行增补可收费耗材敷料所对应的价格项目，但收取敷料费用等。

三、检查整改落实情况

（一）楚雄州各级医保部门认真落实专项检查相关工作要求，逐条逐项核实专项检查反馈的问题，约谈被检定点医药机构并依法依规作出协议处理和行政处罚，涉嫌违规使用医保基金126.09万元全部追回，目前已对22家定点医药机构开展行政处罚，行政罚款88.67万元，其余违规费用正在进一步核实处理中。

（二）被检定点医药机构对确认的违规问题无异议，对照违规问题清单召开专项工作会议，逐项研究整改举措，建立问题台账，确保反馈发现的问题全面“清零”。同时，以点带面、建制立制，不断完善内部管理制度，切实履行规范使用医保基金的主体责任。

（三）举一反三、引以为戒，全面开展自查自纠。结合检查发现的问题，各定点医药机构要牢固树立依法依规使用基金的“红线意识”和“责任意识”，真正从工作机制层面堵漏洞、补短板、强弱项，推动定点医药机构内部管理提质增效。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，医保部门将以“零容忍”的态度严肃查处各类损害群众利益的行为。全州各级医保部门将通过扎实推进医保基金使用的常态化监管，持续保持打击欺诈骗保高压态势，织密织牢医保基金监管网，夯实定点医药机构的主体责任，共同维护医保基金安全运行。

楚雄州医疗保障局

2026年1月5日

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