楚雄州医疗保障局关于2025年度法治政府建设情况报告

楚医保报〔2026〕1号

中共楚雄州委：

2025年，在州委、点点taptapPP电子的坚强领导下，在州依法治州办的精心指导下，州医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，以中共中央、国务院印发的《法治政府建设实施纲要（2021—2025年）》为根本遵循，全面落实省委省政府关于法治建设的系列决策部署要求，紧紧围绕医保事业高质量发展目标，坚持目标导向、问题导向和结果导向，以系统思维谋划全局，以精准举措破解难题，为全州医疗保障事业高质量、可持续发展提供了坚实的法治保障。现将本年度法治政府建设工作情况报告如下：

一、主要工作情况与成效

（一）强化组织领导，夯实法治建设的“根本点”。州医保局始终将党的领导作为法治政府建设的根本保证，贯穿于全过程、各方面。一是压实主体责任。局党组切实履行推进法治建设领导职责，将法治医保建设纳入年度中心工作与“十四五”规划重点任务同部署、同推进、同考核。严格执行党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责要求。建立健全法治建设考评机制，将依法行政情况深度融入内部绩效与干部考核体系，形成“主要领导亲自抓、分管领导直接抓、责任科室具体抓”的责任闭环。二是深化理论武装与能力建设。深化理论学习常态化制度化，聚焦党建理论、医保政策、意识形态等开展专题培训、授课，年内共开展“第一议题”学习61篇、开展党组理论学习中心组学习9次、“三会一课”学习86次、“机关讲堂”3期，举办医疗保障系统干部能力素质提升培训班1期，组织开展政策业务培训2期。同时，组织干部职工实时学习习近平总书记重要讲话和重要指示批示精神，组织全州医保系统内40余名干部职工学习《习近平新时代中国特色社会主义思想学习纲要》《习近平法治思想学习纲要》1次，组织全局干部职工学习《国家安全法》《中华人民共和国行政处罚法》1次，发放《习近平谈治国理政》自学读本，不断夯实依法行政的思想根基。三是强化党建引领与纪律保障。严肃党内政治生活，创新组建“共产党员先锋突击队”，推行“突击队+N”工作模式，推动党建与业务深度融合，实行“七天工作法”和“三单制”，形成了“日督促、周调度、月落实”的长效工作机制。扎实运用监督执纪“四种形态”，注重抓早抓小，常态化开展廉政提醒谈话80人次、专题约谈及岗前谈话54人次，开展警示教育6期，其中组织观看警示教育片3部，廉政话剧1场次，通报典型案例225个，旁听职务犯罪庭审1场次，持续筑牢党员干部拒腐防变的思想防线。

（二）健全制度体系，筑牢依法行政的“支撑点”。着力构建系统完备、科学规范、运行有效的医保制度体系。一是完善规范性文件管理机制。制定《楚雄州医疗保障局关于规范性文件合法性审查机制的实施办法》，严格执行行政规范性文件制定与备案审查程序，对涉及参保人权利义务的文件，均履行公开征求意见、合法性审核、集体讨论等法定环节。年内对现行有效的9件行政规范性文件（点点taptapPP电子4件、部门5件）进行了动态清理与合规性评估，确保制度统一、合法、有效。二是健全依法决策机制。全面落实重大行政决策程序规定，对医保支付方式改革、长期护理保险试点等重大决策事项，严格履行公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查和集体讨论决定程序。充分发挥法律顾问智库作用，聘请专业律师提供法律服务，全年出具法律审核意见书25份，参与重大决策论证3次。引入第三方专业力量对行政执法案卷进行评查，确保执法案件办理经得起检验，决策的科学性、民主性与法治化水平显著提升。三是提升行政执法能力。组织开展州医保系统行政执法人员资格认证考试培训，新增持证执法人员2名，截至目前。州医保局共有41名在职在编干部，持证人员达36人，持证率87.8%以上。开展“涉企检查”和“公平竞争审查”培训各1次，覆盖州县两级业务骨干40余人，有效提升了运用法治思维和法治方式深化改革、推动发展、化解矛盾、应对风险的能力。

（三）聚焦基金安全，紧盯监督执法的“关键点”。州医保局始终将维护医保基金安全作为重大政治任务和法治建设的核心环节，保持监管高压态势不动摇。一是提升执法规范化水平。全面严格落实行政执法“三项制度”，通过门户网站、医保微信公众号等平台主动公开执法信息，年度内集中曝光31件违规使用基金的典型案例。制定《楚雄州医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》，建立针对医师、药师的医保支付资格信用记分管理制度，实行“驾照式”记分管理。为执法人员全面配备使用执法记录仪，确保执法全过程留痕、可回溯管理。委托第三方律师事务所对2024年度楚雄州医保系统行政处罚案卷45件进行评查，评查结果是45件案卷整体合规合法、程序正当、处置适当，充分体现了严格规范公正文明的执法要求。2025年，办理行政处罚案件11件，并依法开展了合法性审查，切实履行了行政执法监督责任。二是开展医保基金监管集中宣传。成功承办“2025年云南省医保基金监管集中宣传月活动启动仪式”，全面深入解读《医疗保障基金使用监督管理条例》、“两高一部”《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》《云南省基本医疗保险定点医药机构医保支付资格管理实施细则（试行）》等核心法规政策。创新开展“楚雄州规范使用医保基金法律法规和政策知识竞赛”，覆盖全州2362家定点医药机构，掀起学法守法热潮。宣传月期间，微信推送10216次，短信发送12730条；城区广场、乡镇集市等人流密集场所，悬挂横幅、设置咨询台、发放宣传资料（累计发放折页、告知书51250份，海报30310张）、播放政策录音、开展健康义诊（服务群众1500余人次），现场解答群众咨询20000余人次，形成了全社会共同维护基金安全的强大声势。三是保持打击欺诈骗保高压态势。深入开展医保基金监管专项整治行动，综合运用日常检查、专项检查、交叉检查、线索核查、智能监控等多种手段，实现对定点医药机构检查全覆盖。2025年，检查定点医药机构2343家，处理违规定点医药机构1699家，追回违规使用医保基金共计6512.62万元。查处违规参保人员96例97人，查处定点医疗机构工作人员1例1人，公开曝光典型案件409例，给予负有直接责任的医务人员记分处理229名，有效震慑了违法行为，守护了群众的“看病钱”“救命钱”。

（四）优化政务服务，站稳便民惠民的“落脚点”。坚持以人民为中心，将法治建设的成效体现在提升服务质效和增强群众获得感上。一是推动经办服务标准化便利化。全面实施医保经办政务服务事项清单管理，40项高频事项实现“全州通办”，自“全州通办”启动以来，州本级累计受理通办事项13751件，办结率100%，实现“群众零投诉、服务零差评”。深化“放管服”改革，实现“一份申请、一套材料、一个窗口、一次性办结”的规范化服务模式，群众满意度持续提升。二是拓展多元服务供给网络。全力构建“15分钟医保服务圈”，将医保经办服务向基层下沉、向医院、向合作银行、向合作商业保险机构延伸。全州除11个经办窗口外，7家合作银行、2家商业保险机构、64家二级以上定点医院、103个乡镇、1105个村委会（社区）还建立了1318个基层医保服务站（点），打通医保服务群众的“最后一公里”。开通“7×24小时”医保智能咨询服务，参保人可电话办理33项医保高频事项，医保热线自上线以来，共接听电话5023个，受理投诉举报3件，群众办事便捷度、满意度显著提高。三是扎根一线强化法治监督。在一线设立“领导带班窗口”“科室工作人员坐班窗口”，“零距离”服务群众。领导带班18人次，科室人员坐班105人次，解决问题5个。四是推进医保领域“高效办成一件事”。将生育津贴审核拨付纳入急办急付事项，简化生育津贴拨付流程，提前落实“医保高效办成一件事”生育津贴审核支付10个工作日完成这一重点事项，年内已压缩时限办结3660人次。全面落实新生儿“出生一件事”，将医保服务前移至医院，在全省率先实现新生儿落地参保，目前17家试点医院已全部实施运行，已为11869名新生儿办理了落地参保手续，实现了“出生即参保，手续零跑腿，报销立即享”。全面落实救助对象资助免申即享，31.3万已脱贫人口、15.5万农村低收入人口和4.3万纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测人口根据身份标识可直接享受参保资助政策，事项办理“一次不用跑”。

（五）深化普法宣传，拓展社会共治的“结合点”。全面落实“谁执法谁普法”责任制，着力营造全社会共同关注、支持、参与医保基金监管的良好氛围。一是构建全方位宣传矩阵。持续开展医保政策法规“五进”活动。“民法典宣传月”期间，邀请法律顾问为全局干部职工进行《中华人民共和国民法典》专题培训，全体干部职工广泛开展自学，通过网络、云岭先锋APP、学习强国APP、法宣在线、干部在线学习等平台广泛学习《中华人民共和国民法典》相关知识，充分利用官方网站、微信公众号等新媒体平台，发布《中华人民共和国民法典》解读文章、典型案例分析以及与医疗保障相关的法律知识共计23篇，以医保基金监管集中宣传月为契机，同步开展《中华人民共和国民法典》宣传活动，并发放宣传折页、告知书，宣传海报等。二是强化典型案例警示教育。建立健全典型案例曝光长效机制，在州、县两级医保部门官网、微信公众号设立“曝光台”，定期公开发布欺诈骗保典型案例。2025年，累计曝光典型案例409例，通过以案释法，强化震慑效应。探索开展“法治医保示范点”创建活动，推动定点医药机构加强内部法治教育，引导医务人员自觉守法。

二、存在的主要问题与不足

在工作开展取得一定成效的同时，我们清醒认识到工作中仍存在一些亟待破解的难题：

（一）基层执法效能存在“堵点”。执法力量配备与繁重监管任务不匹配，基层执法人员多为业务干部转型，系统性的法律专业训练相对缺乏，在调查取证、法律文书制作、复杂案件办理等方面能力有待提升。

（二）新业态监管面临“盲点”。随着“互联网+医疗”等新业态快速发展，基金监管面临新场景、新挑战，现有监管手段、法规政策及技术支撑存在一定滞后性，形成了新的风险点和监管挑战。

（三）普法宣传实效存在“痛点”。普法宣传的精准性和渗透力有待进一步增强。宣传方式有时仍显单一，针对不同群体的差异化、分众化普法策略不够完善。普法效果评估机制尚不健全，对宣传是否真正入脑入心、有效引导行为改变的跟踪问效不足。

三、下一步工作计划

针对上述问题，州医保局将在下一阶段工作中聚焦重点难点，全力做好2026年法治政府建设工作。

（一）在执法能力建设上谋求“新突破”。加强行政执法队伍建设，通过系统轮训、技能比武，提高执法人员的法律素养和业务能力。规范行政执法程序，严格执行行政执法“三项制度”，严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，加大对违法违规行为的查处力度，释放严格执法、公正执法、执法必严的强烈信号，增强了广大定点医疗机构的法治意识，学法知法守法，让依法合规使用医保基金成为医保领域各类主体的自觉行动。

（二）在智慧监管上探索“新路径”。紧跟医疗保障改革发展新形势，加强对互联网医保支付、长期护理保险、惠民保等新领域、新模式的监管研究，积极建言献策完善相关法规政策。加快推进“智慧医保”监管平台升级改造，深化大数据、人工智能等技术在非现场监管、风险预警、线索挖掘等方面的应用，提升对新业态风险的早发现、早处置能力。深化部门间数据共享与业务协同，构建更加灵敏高效的综合监管体系。

（三）在普治融合上落实“新要求”。研究制定更具针对性地医保普法规划。实施“精准普法”项目，针对医疗机构管理者、医务人员、参保企业、老年群体等不同对象，开发定制化的普法产品和服务。创新普法形式，更多采用情景剧、模拟法庭、知识竞赛等互动式、体验式方法。建立健全普法效果评估与反馈机制，将普法工作从“做了没有”向“效果如何”深化，推动法治精神真正融入医保治理实践和公众日常生活，筑牢医保基金安全的社会根基。

楚雄州医疗保障局

2026年1月19日